張弦主任：CAR-T 療法結(jié)構(gòu)優(yōu)化和治療后免疫重建特征

嵌合抗原受體 T 細胞（CAR-T）療法為血液腫瘤患者帶來新的治療選擇，尤其在復(fù)發(fā)或難治性疾病領(lǐng)域。近期，陸道培醫(yī)院張弦主任團隊在 Blood Advances 和 British Journal of Haematology 發(fā)表兩項重要研究[1-2]，分別聚焦靶向 BCMA 納米抗體 CAR-T 細胞治療復(fù)發(fā)或難治性（R/R）漿細胞腫瘤的療效與安全性，以及 CD7 CAR-T 治療 R/R 急性 T 淋巴細胞白血病 / 淋巴瘤（T-ALL/LBL）后的免疫重建特征。研究結(jié)果為優(yōu)化 CAR-T 細胞療法臨床應(yīng)用提供了關(guān)鍵循證依據(jù)，對推動血液腫瘤精準(zhǔn)治療發(fā)展具有重要意義。值此契機，丁香園大咖時間特別邀請張弦主任深度解讀研究設(shè)計與關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)，并結(jié)合臨床實踐探討 CAR-T 治療后免疫重建特征的重要臨床意義。丁香園血液時間對此進行了系統(tǒng)整理，旨在與各位讀者一同交流學(xué)習(xí)。

靶向 BCMA 納米抗體 CAR-T 細胞療法治療 R/R 漿細胞腫瘤的療效與安全性

摘要：

BCMA CAR-T 療法在 R/R 多發(fā)性骨髓瘤（MM）中展現(xiàn)出良好的治療前景，但不同的 CAR-T 細胞結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的治療效果各異。作為抗原識別域，納米抗體具有分子量小、結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、單域結(jié)構(gòu)的特點，與傳統(tǒng)單鏈可變片段相比，其親和力和特異性均有增強。該研究探索了基于納米抗體的 BCMA（S103）CAR-T 細胞療法在 R/R 漿細胞腫瘤中的應(yīng)用。該 CAR 結(jié)構(gòu)整合了靶向 BCMA 的雙納米抗體重鏈可變區(qū)（VHHs）。

該研究共納入 27 名患者，平均治療線數(shù)為 5 線治療后復(fù)發(fā)，均接受靶向 BCMA 納米抗體 CAR-T 細胞治療，其中 4 例為漿細胞白血病患者、1 例為間變性漿細胞骨髓瘤患者。11 例患者伴有多發(fā)髓外病灶，11 例患者存在高危遺傳學(xué)異常，其中包括 4 例 TP53 突變患者。在 CAR-T 細胞輸注后一個月，客觀緩解率（ORR）為 96.3%（26/27），完全緩解（CR）+ 非常好的部分緩解（VGPR）率為 59.2%（16/27）。在 3 個月隨訪時，ORR 升至 100%（27/27），CR + VGPR 率升至 81.5%（22/27）。中位緩解持續(xù)時間為 11 個月（范圍：2 個月 - 36 個月）。1 年總生存率為 61.1%，無進展生存率為 57.2%。

總的來說，該研究表明采用靶向 BCMA 的雙納米抗體 VHHs 的 CAR-T 細胞療法，在治療 R/R 漿細胞腫瘤患者（包括伴有髓外病灶、高危細胞遺傳學(xué)異常、漿細胞白血病或間變性漿細胞瘤等高危特征的患者）中，展現(xiàn)出高客觀緩解率和可控的安全性。

CD7 CAR-T 細胞療法治療 R/R T-ALL/LBL 后的免疫重建

摘要：

CD7 CAR-T 療法在 R/R T-ALL/LBL 中顯示出卓越療效，但治療后是否會出現(xiàn) T 細胞耗竭和嚴重免疫缺陷等問題仍令人擔(dān)憂。該研究比較了 60 例接受自然選擇的 CD7 CAR-T（NS7CAR-T）治療的 R/R T-ALL/LBL 患者與 60 例接受 CD19 CAR-T 治療的 R/R B 細胞急性淋巴細胞白血病（B-ALL）患者的感染率及免疫細胞亞群。感染監(jiān)測從輸注開始，直至患者接受異基因造血干細胞移植（HSCT）或達到 3 個月隨訪時間。

研究結(jié)果顯示，CD7 CAR-T 組發(fā)生 III-IV 級早期免疫效應(yīng)細胞相關(guān)血液毒性（ICAHT）的比率高于 CD19 CAR-T 組（33.9% vs. 16.7%，p = 0.03），但兩組間的總體感染率無顯著差異（36.67% vs. 24.56%，p = 0.24）。CD7 CAR-T 輸注后，雖然 CD7（+）T 細胞顯著減少，但 CD7（-）T 細胞（尤其是非 CAR-T 細胞）顯著增加，至第 28 天時其中位比例上升至 84.4%（范圍：22.1%-99.9%）；與此同時，在 CD7（+）自然殺傷（NK）細胞被清除后，CD7（-）NK 細胞的比例接近 100%。

總的來說，該研究表明盡管 CD7 CAR-T 療法顯著減少了 CD7（+）T 細胞，但并未導(dǎo)致短期感染率升高。非 CAR-T 來源的 CD7（-）T 細胞和 NK 細胞的顯著擴增代償性維持免疫功能，這凸顯了因譜系限制不同，靶向 CD7 CAR-T 與靶向 CD19 CAR-T 之間存在不同的治療機制。

專家采訪

您發(fā)表在 Blood Advances 上關(guān)于 CAR-T 治療 R/R 漿細胞骨髓瘤的研究采用了靶向 BCMA 的雙納米抗體 CAR 設(shè)計。能否請您談?wù)劊@種特殊結(jié)構(gòu)與傳統(tǒng)的 CAR 結(jié)構(gòu)相比有哪些優(yōu)勢？
與傳統(tǒng)的 CAR 結(jié)構(gòu)相比，我們研究中采用的靶向 BCMA 雙納米抗體 CAR 設(shè)計在分子特性和功能上具有顯著優(yōu)勢。首先，從抗原結(jié)合域的構(gòu)成來看，傳統(tǒng) CAR 通常采用單鏈可變片段（scFv）。scFv 由抗體的重鏈和輕鏈可變區(qū)通過人工連接肽融合而成，其結(jié)構(gòu)相對不穩(wěn)定，在體內(nèi)長期表達或反復(fù)刺激后可能發(fā)生聚集或降解，影響 CAR-T 細胞的持久性和功能。此外，scFv 來源于常規(guī)抗體，具有一定的免疫原性風(fēng)險。

相比之下，納米抗體是源自駱駝科動物（如羊駝）體內(nèi)天然存在的重鏈抗體的可變區(qū)。它具備以下核心優(yōu)勢：第一，分子量小，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定：納米抗體僅約 15 kDa，是 scFv 大小的三分之一。其結(jié)構(gòu)域特征賦予了其極高的熱穩(wěn)定性和化學(xué)穩(wěn)定性，不易降解，有利于 CAR-T 細胞在體內(nèi)長期維持活性。第二，免疫原性低：其結(jié)構(gòu)更接近于人源抗體的框架區(qū)，因此潛在的免疫原性低于來源于鼠類的 scFv，降低了宿主免疫系統(tǒng)的排斥風(fēng)險。第三點，在于納米抗體的模塊化特性。其小巧、獨立的基因編碼特性使其非常適合進行基因工程改造。

利用這些特性，我們將兩個靶向 BCMA 不同表位的納米抗體串聯(lián)，構(gòu)建了雙特異性 CAR。這種設(shè)計實現(xiàn)了兩大功能提升：

多表位識別：通過同時結(jié)合 BCMA 上的兩個不同位點，增強了 CAR-T 細胞與腫瘤細胞的結(jié)合親和力與穩(wěn)定性，即使腫瘤細胞因抗原下調(diào)或突變導(dǎo)致單個表位丟失，CAR-T 細胞仍能通過另一表位有效識別，克服了腫瘤的免疫逃逸。

協(xié)同增效：雙抗原結(jié)合域的協(xié)同作用能夠更有效地激活 CAR-T 細胞，產(chǎn)生更強的細胞毒性和細胞因子釋放，顯著提升其在復(fù)雜腫瘤微環(huán)境中的靶向性和殺傷效率。

納米抗體 CAR 設(shè)計通過采用更穩(wěn)定、免疫原性更低的納米抗體作為基礎(chǔ)單元，并利用其模塊化優(yōu)勢構(gòu)建雙特異性結(jié)構(gòu)，不僅優(yōu)化了 CAR-T 細胞的特異性與親和力，更在應(yīng)對腫瘤異質(zhì)性和免疫逃逸方面展現(xiàn)出傳統(tǒng) scFv CAR 難以比擬的潛力，為提升 R/R 漿細胞骨髓瘤的治療效果提供了新的策略。

R/R 多發(fā)性骨髓瘤（MM）是臨床一項重大的挑戰(zhàn)，您的研究中還納入了多名具有高危特征的患者，如髓外病變、高危細胞遺傳學(xué)異常等。能否請您分享一下該研究的療效結(jié)果如何？
R/R MM，尤其是伴有高危特征的患者群體，其預(yù)后極差，是當(dāng)前臨床面臨的核心挑戰(zhàn)。這些高危因素主要包括：高危細胞遺傳學(xué)異常，如 t（4;14）、t（4;16）、t（14;20）、del（17p）（即 TP53 基因缺失），以及復(fù)雜的核型異常等；此外，髓外大包塊的出現(xiàn)也是公認的預(yù)后不良指標(biāo)。這類患者對常規(guī)治療（包括單抗藥物）反應(yīng)不佳，亟需新的有效療法。

在我們的這項研究中，特別關(guān)注了靶向 BCMA 雙納米抗體 CAR-T 療法在這一極具挑戰(zhàn)性人群中的療效。研究入組的患者群體確實反映了臨床的困境：超過一半的患者攜帶上述一項或多項高危因素，所有患者均經(jīng)過多線治療后復(fù)發(fā)或難治的病例，中位治療線數(shù)超過五線。令人鼓舞的是，研究結(jié)果顯示，這款雙納米抗體 CAR-T 療法在這些高?；颊咧斜憩F(xiàn)出卓越且持久的療效。具體而言，我們在早期療效評估中觀察到，患者的 ORR 接近 100%，且 CR 及嚴格意義上的 CR 的比例也相當(dāng)高。這一數(shù)據(jù)表明，該療法能夠克服高危因素帶來的不良影響，實現(xiàn)深度的腫瘤清除。更重要的是，在展現(xiàn)出強勁療效的同時，該療法的安全性譜也表現(xiàn)良好，可控的副作用使其在臨床應(yīng)用中具備可行性。

您的團隊在 British Journal of Haematology 上發(fā)表了關(guān)于靶向 CD7 CAR-T 治療 R/R T-ALL/LBL 的研究結(jié)果，CAR-T 細胞療法在治療不同細胞來源的血液疾病時選擇不同的靶點，不同靶點的 CAR-T 產(chǎn)品對免疫系統(tǒng)的影響有什么差異？

不同靶點的 CAR-T 療法因其作用機制和清除的細胞類型不同，對宿主免疫系統(tǒng)的影響也存在著本質(zhì)差異。CD19 是 B 細胞譜系的廣譜標(biāo)志物，BCMA 主要表達于成熟 B 淋巴細胞和漿細胞。因此，靶向這兩者的 CAR-T 細胞在清除惡性 B 細胞或漿細胞的同時，也會一并清除正常的 B 細胞或漿細胞，影響機體的體液免疫，即抗體產(chǎn)生能力。但這種免疫缺陷可通過定期靜脈輸注免疫球蛋白進行替代治療。而相比之下，T 細胞是細胞免疫的核心，在抗病毒、抗真菌和抗腫瘤免疫中扮演主導(dǎo)角色。因此，理論上清除 T 細胞可能導(dǎo)致比清除 B 細胞更為嚴重和復(fù)雜的免疫缺陷，引發(fā)難以控制的感染和免疫失調(diào)。

您的研究結(jié)果表明，CD7 CAR-T 治療不會導(dǎo)致短期感染率增加，并通過精細淋巴亞群解析了免疫重建特征。能否請您分享一下您的研究發(fā)現(xiàn) CD7 CAR-T 治療后免疫重建有何特征？探索 CAR-T 治療后免疫重建特征的重要臨床意義有哪些？

我們的研究結(jié)果表明，CD7 CAR-T 治療后的免疫重建呈現(xiàn)出一種獨特的「選擇性清除與功能性代償」模式。正如預(yù)期，CD7 CAR-T 細胞高效清除了體內(nèi)表達 CD7 的惡性 T 細胞，同時也清除了表達 CD7 的正常 T 細胞和 NK 細胞。最關(guān)鍵的是，在 CD7 陽性細胞被清除后，我們觀察到 CD7 陰性的 T 細胞和 NK 細胞亞群出現(xiàn)了顯著的代償性增殖。這些幸存并擴增的 CD7 陰性免疫細胞，在功能上部分補償了被清除的 CD7 陽性細胞的免疫功能，維持了機體相對穩(wěn)定的細胞免疫防御能力。因此，患者在 CD7 CAR-T 治療后的早期（1-3 個月內(nèi)），嚴重感染的發(fā)生率并未出現(xiàn)預(yù)期中的顯著增加。

探索 CAR-T 治療后免疫重建特征的重要臨床意義體現(xiàn)在以下幾個層面：首先，我們的臨床研究直接回應(yīng)了臨床醫(yī)生對于「T 細胞清除是否等同于免疫癱瘓」的核心擔(dān)憂。通過證實 CD7 陰性免疫細胞的功能代償，可為 CD7 CAR-T 療法的安全性提供免疫學(xué)證據(jù)，從而增強醫(yī)生和患者采用這一創(chuàng)新療法的信心。另外，這一發(fā)現(xiàn)揭示了靶向 T 細胞惡性腫瘤的 CAR-T 療法與靶向 B 細胞惡性腫瘤的療法在作用機制上存在根本差異。CD19 CAR-T 清除 B 細胞后，其功能可通過外源性補充免疫球蛋白來補償；而 CD7 CAR-T 則觸發(fā)了內(nèi)源性、選擇性的免疫細胞亞群重塑。這深化了我們對 CAR-T 細胞療法與宿主免疫系統(tǒng)相互作用的理解。最后，理解這種免疫重建模式對于制定后續(xù)治療策略至關(guān)重要。這種「選擇性清除與代償」的現(xiàn)象為未來 CAR-T 的設(shè)計提供了新的啟示。

專家簡介

張弦 主任

陸道培醫(yī)院血液科  

主任醫(yī)師  血液學(xué)博士擅長各種良性惡性血液病的 MICM（形態(tài)、免疫分型、染色體、融合基因、基因突變）綜合診斷，并根據(jù)相應(yīng)結(jié)果進行危險度分層，給以相應(yīng)個體化治療。擅長惡性血液病治療，特別是各型白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的化療、靶向治療和 CAR-T 治療。在復(fù)發(fā) / 難治惡性血液病方面積累大量經(jīng)驗，參考國際最新藥物和免疫療法，為患者制定個體化治療方案。擅長急性早幼粒細胞白血病的治療，無論是初治還是復(fù)發(fā)均有大量成功經(jīng)驗并發(fā)表相關(guān)文章。擅長自體移植治療淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。

參考文獻[1] Zhang X, Wang L, Kuang N, Yang J, Wang H, Qiu L, Wang D, Sun J, Long J, Lu P. Immune reconstitution after CD7 CAR-T cell therapy for refractory/relapsed acute T-lymphoblastic leukaemia/lymphoblastic lymphoma (R/R T-ALL/LBL). Br J Haematol. 2025 Oct 19. doi: 10.1111/bjh.70201.

[2] Zhang X, Wang L, Yang J, Hu XN, Wang H, Zhang LN, Zhou X, Liu Y, Wang Q, Lu PH. Efficacy and safety of BCMA nanobody CAR T-cell therapy in relapsed or refractory plasma cell myeloma. Blood Adv. 2025 Sep 23;9(18):4543-4552. doi: 10.1182/bloodadvances.2025016322.